실비보험 청구할 때 필요한 서류 총 정리

많은 분들에게 꼭 필요한 정보라고 생각되어 정리하여 작성합니다. 도움되시길 진심으로 바라겠습니다.

 

실비보험 청구할 때 필요한 서류 목록

1] 보험금청구서 및 개인(신용)정보처리 동의서
2] 진료비/약제비 계산서영수증
3] 진료비 세부내역서
4] 병명 확인 서류
+] (필요 시)주치의 소견서, 실손의료비 보험금 접수대행 신청서 등

기본적으로 아래와 같이 4가지의 서류가 필요합니다. 이 중 청구서는 보험회사 서식을 사용하며, 나머지는 모두 병원에서 구비해야 하는 서류입니다. 그렇다면 각각의 서류에 대해 자세한 정보를 확인해보겠습니다.

 

보험금청구서 & 동의서

수익자(보험금 청구할 권리를 가진 자)의 인적사항, 보험 대상이 되는 자의 정보, 돈을 지급받을 계좌 정보, 질병과 상해 사고 정보 등을 기록하는 서류입니다. 각 보험회사마다 고유의 서식을 배포하고 있으므로 반드시 홈페이지 등에서 다운로드 및 출력하여 사용하거나, 영업점 또는 고객 창구 등에 방문하여 청구하는 경우 비치된 서식을 작성해야 합니다.

다만, 최근에는 PC의 웹 또는 모바일(스마트폰 등) 청구가 활성화되어 있는데, 이러한 경로로 청구를 하는 경우 대다수의 보험사에서는 별도의 청구서 서식 작성을 요구하지 않고 웹이나 APP 화면에 필요한 정보를 적도록 하여 청구서 작성을 대체하고 있습니다.

진료비/약제비 계산서영수증

병원 진료를 통해 실제로 지불한 금액이 얼마인지 확인할 수 있는 서류입니다. 더불어 전체 진료비 중 국민건강보험이 적용되는 급여 항목과 건보 적용이 되지 않아 전액 환자가 부담해야 하는 비급여 항목이 각각 얼마가 발생했는지도 확인이 가능합니다. 병원 측에 실비보험 청구를 할 것이니 서류를 내어달라고 요청하는 경우 기본적으로 제공해주는 서류입니다. 발급비용도 당연히 무료입니다.

원외 약 처방을 받은 경우라면 처방조제비(약 값) 역시 실비보험 청구 대상이 되는데, 약제비 계산서영수증을 발급받을 수 있습니다. 약 봉투에 인쇄되어 있는 경우가 많습니다.

유의할 점은 간혹 병원 측에서 '진료비 납입확인서'라는 서류를 내어주는 경우가 있다는 점입니다. 이 서류는 실비보험 청구 시에는 활용이 불가능합니다. 이 서류는 연말정산 시 의료비 세액공제 적용을 위한 국세청 제출용입니다. 만약 이 서류를 받았다면 다시 제대로 된 서류를 줄 것을 병원에 요구해야 합니다. 당연히 신용/체크카드 영수증도 사용 불가입니다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 별지 서식

 

진료비세부내역서(or 진료비 세부산정내역)

진료비계산서영수증과 더불어 최근에는 대부분의 청구에 필요한 서류가 되었습니다. 진료비계산서영수증 보다 더 자세하게 어떠한 진료 행위를 받았으며, 각 행위에 따른 비용이 얼마인지 확인이 가능합니다. 보험회사마다 다르나 진료비계산서영수증상 '비급여' 항목의 진료비가 3만 원 또는, 5만 원을 초과하는 경우 이 서류를 제출하도록 강제하고 있습니다. 역시 무료로 제공됩니다.

 

병명 확인 서류(진단서, 소견서, 환자보관용 처방전, 진료기록지 사본 등)

중요하게 봐야 할 부분입니다. 어떠한 질병, 상해로 인해 보험금을 청구하는지 확인할 수 있는 서류입니다. 여기서 병명이란 한국표준질병사인분류(KCD) 코드를 말하며, 다른 말로는 질병분류기호, 일반적으로 의료 행정 실무에서는 진단명 등으로 표현되기도 합니다. 통상 청구 금액이 5만 원 또는 10만 원 이상인 경우에 요구되는 서류입니다.

병명 확인 서류로 사용될 수 있는 것들은 여러가지가 있습니다. 진단서, 소견서, 진료기록지 사본, 환자보관용 처방전(원외 약 처방 받은 경우) 등이 그것들입니다. 물론, 서류에는 필수적으로 질병분류기호(진단명=병명)가 기재되어 있어야 합니다. 이 중 비용이 발생하지 않거나 적게 발생하는 것을 발급받는 것이 유리합니다.

(간혹 "병명이 없다.", "딱히 진단명을 받지는 않았다."라고 생각하시는 분들도 계신데, 이러한 경우에도 의사에게 호소한 증상 등에 따라 진단명(예: 상세불명의 복통 등)이 부여되니 병명 확인 서류는 발급받을 수 있습니다.)

기본적으로 무료로 발급 가능한 서류는 환자보관용 처방전이지만 원외 약 처방이 없는 경우 다른 서류를 받아야 합니다. 간혹 환자보관용 처방전에 질병분류기호를 기재하지 않는 병원이 있는데, 우리 법에서는 질병분류기호 기재가 기본값이며 환자 요청 시 미기재가 가능하다고 명시하고 있습니다. 따라서, 이러한 경우를 경험하신다면 당당히 요구하시면 됩니다.

이외의 다른 서류는 발급 비용이 발생할 수 있으며 병원에 따라 다릅니다.

여기까지가 대부분의 청구에 필요한 필수 서류들이며, 아래의 서류들은 특별한 경우에만 사용됩니다.

 

실손의료비 보험금 접수대행 신청서(회사 실비와 중복 가입된 경우 등)

다소 많이 발생하는 경우인 듯한데, 회사 등에서 나도 모르게 단체 실비보험에 가입되어 있는 경우가 있습니다. 이러한 경우 개인 실손과 단체 실손 각각의 보험사에 청구를 진행해야 합니다. 물론, 중복 보상은 되지 않고 각 보험사에서 줘야 할 보험금을 분담하여 지급합니다. 이 경우 2곳에 청구를 진행해야 하니 번거로울 수 있으나 한 곳에 다른 서류에 추가로 접수대행 신청서 1장을 작성하여 함께 보내면 편리합니다. 먼저 제반 서류를 제공받은 회사에서 심사 후 생명/손해보험협회를 통해 중복 가입된 회사로 서류를 대신 전송해주는 시스템입니다.

 

의사의 소견서(필요 시)

의사의 소견서가 필요한 경우도 있습니다. 비급여 진료비가 발생한 경우 요구되는 서류입니다. 동시에 해당 의료 행위가 치료 목적이 아닌 미용 목적, 피로 회복 목적, 단순 검진 등 실비보험에서 보상하지 않는 사항에 포함될 수 있는 경우에 요구되는 서류입니다. 

소견서에는 본 의료 행위가 환자의 증상 호전, 치료 등을 위해 반드시 필요한 행위였다는 것을 기재하면 됩니다. 물론, 치료 목적에 해당하는 경우 건보 적용(급여)이 가능한 의료 행위인 경우 보험금은 지급되지 않을 수 있습니다.

최근 이 서류의 요구가 늘어나고 있고 관련 분쟁도 늘어나는 추세입니다. 여담이지만 하루 빨리 지급 기준이 명쾌해졌으면 좋겠습니다.